Gynecology iSCHOOL
ВИРІШЕННЯ КЛІНІЧНИХ КЕЙСІВ
🚺КЛІНІЧНИЙ КЕЙС №1

🤦‍♀️Пацієнтка 18 років звернулась зі скаргами на неможливість контролювати зростання надмірної ваги. За останній рік набрала 12 кг. Своє харчування вважає раціональним, стверджує, що не зловживає вуглеводами, фізично активна. Вирішила, що це гормональний збій і тому звернулася до гінеколога

🔹Об’єктивно: ІМТ -28,9, окружність талії 101 см, співвідношення талія/стегна - 1,1; стрій, чорного акантозу немає, термінальне волосся на верхній губі (≈2 бали по шкалі Ферримана-Галлвея), стегнах (≈3 бали), животі(≈3 бали) не значимі для пацієнтки, комедональні акне на обличчі, АТ-110/70мм.рт.ст.

🔹Соматичну патологію, постійний прийом медикаментів заперечує.

🔹Гінекологічний анамнез не обтяжений. Вагітностей не було.

🔹Гормональних контрацептивів не приймала.

🔹Менструації з 11 років, встановились протягом року, помірні, безболісні. Вважає свій менструальний цикл регулярним, проте при детальному опитуванні з’ясовано, що міжменструальні проміжки в останні 3 роки складали від 32 до 55 днів.

🔹Вагу почала набирати з 16 років, коли покинула займатись спортивною гімнастикою (займалась з 12 років) і стала готуватись до вступу в інститут.

🔹В сімейному анамнезі не має цукрового діабету, ранньої гіпертензії, тромбозів. Мати має надлишкову вагу, гірсутний синдром, мала субфертильність.

🔹Пацієнтка в даний час не має постійного статевого партнера, не планує вагітність найближчі роки
План обстеження пацієнтки?
☝️ВИКОНАНО НАСТУПНИЙ ПЕРЕЛІК ОБСТЕЖЕНЬ:

➡️УЗД органів малого тазу на 26 день циклу: Матка в anteflexio, 38Х31Х36мм, міометрій однорідний. Ендометрій – 6,8 мм, структура відповідає фазі проліферації. Яєчники розташовані типово, в жодному з них не візуалізується домінантний фолікул або жовте тіло, в кожному ≥ 15 фолікулів діаметром до 8мм, розташованих в стомі дифузно; об’єм правого - 12,6см3, об’єм лівого 14, 1см3. Маткові труби не візуалізуються, рідини нема. Об’ємних утворів не виявлено.

➡️17-ОКП – 1,1нг/мл (нижче діагностичної межі для некласичних форм вродженої дисфункції кори наднирників)

➡️Пролактин – 29,4нг/мл і 30,1 нг/мл при повторному визначенні (N = 2,8 - 29,2)

➡️ТТГ – 2,5 мкОд/мл (N)Індекс вільного тестостерону – 7,2 (↑) (загальний Т – 2,6 нмоль/л, ССГ – 36нмоль/л)

➡️ДГЕА-с – в межах норми

➡️ФСГ – 5,1 Од/мл

➡️ЛГ - 9,8 Од/мл

➡️Індекс НОМА – 2,6

➡️25-гідроксивітамін D – дефіцит
Оберіть правильний варіант клінічного діагнозу та рекомендацій:
☝️ВАРІАНТ ПРАВИЛЬНОГО ДІАГНОЗУ ТА РЕКОМЕНДАЦІЙ:

➡️СПКЯ, фенотип А (хронічна ановуляція, клінічна і біохімічна гіперандрогенія, полікістозний морфотип яєчників по УЗД). Функціональна гіперпролактинемія. Дефіцит вітаміну Д. Надлишкова вага (передожиріння). Інсулінорезистентність. 

➡️Показана комплексна терапія і моніторинг кардіометаболічних ризиків (глікемія, ліпідний профіль, АТ)
Оберіть оптимальний варіант комплексної 3-х місячної терапії з обґрунтуваннями та очікуваними результатами для нашої пацієнтки:
оберіть необхідний варіант відповіді
☝️ВАРІАНТ ЕКСПЕРТНОЇ РЕКОМЕНДАЦІЇ:

➡️Інофолік комбі 1 капсула 2 на день (нормалізація чутливості тканин до інсуліну, зменшення окружності талії, зменшення ваги, що призведе до зменшення яєчникової і транспортної гіперандрогенії, нормалізації фолікулогенезу)

➡️Циклодинон® 1 табл. на добу (усунення функціональної гіперпролактинемії, нормалізація апетиту, функції яєчників)


➡️Декрістол® 4 тис. ОД на добу до нормалізації рівня 25-(OH)D, після чого перейти на профілактичну дозу 2 тис. ОД тривало (нормальна насиченість віт. Д сприяє покращенню чутливості до інсуліну, профілактиці метаболічного синдрому, зменшенню гіперандрогенії)

➡️Регулярні карідіотренування помірної інтенсивності мінімум 150 хвилин на тиждень;

➡️Харчування з обмеженням простих вуглеводів, продуктів з високим глікемічним індексом

➡️На третьому місяці, не перериваючи терапію - контроль показників індексу НОМА, віт. Д, пролактину, окружності талії, гірсутизму, тривалості міжменструальних проміжків. При позитивній динаміці – продовжувати терапію до 6-12 місяців (з переходом на Інофолік Софтгель), при негативній – консультації ендокринолога на предмет дообстеження і перегляду терапії інсулінорезистентності/переддіабету.
Чому Інофолік комбі є препаратом вибору в даній клінічній ситуації?
оберіть необхідний варіант відповіді
🚺КЛІНІЧНИЙ КЕЙС №2

💁‍♀️Пацієнтка 36 років звернулась зі скаргами неможливість завагітніти протягом останніх 2-х років в шлюбі без контрацепції.

🔹Об’єктивно: ІМТ -35,1, окружність талії 112см, співвідношення талія/стегна – 0,95; стриї - білі, чорного акантозу немає, гірсутизму немає, АТ-125/75 мм.рт.ст.

🔹Соматичну патологію, постійний прийом медикаментів заперечує. Гінекологічний анамнез не обтяжений. Пологи одні, в 24 роки, фізіологічні. Завагітніла спонтанно незважаючи на нерегулярний цикл.

🔹Менструації з 14 років, завжди нерегулярні, з дитинства мала надлишкову вагу, періодично намагалася схуднути за допомогою дієт. Міжменструальні проміжки в останні 3 роки складали від 25 до 90 днів. Ожиріння почало розвиватись з 25 років - після пологів, поступово. Відмічає періоди невгамовного потягу до їжі, переїдання, особливо ввечері.

🔹В сімейному анамнезі цукровий діабет, ранньої гіпертензії, тромбози заперечує, але у матері та батька зайва вага, не обстежувалися.

🔹УЗД органів малого тазу на 14 день циклу: матка в anteflexio, 41Х34Х36мм, міометрій однорідний. Ендометрій – 4,8 мм, структура відповідає фазі проліферації. Яєчники розташовані типово, в жодному з них не візуалізується домінантний фолікул або жовте тіло, в кожному ≥ 12 фолікулів діаметром до 8 мм, розташованих переважно по периферії; об’єм правого - 13,8 см3, об’єм лівого 12,5 см3. Маткові труби не візуалізуються, рідини нема. Об’ємних утворів не виявлено.

🔹Із проведених обстежень з приводу безпліддя: спермограма – в межах норми; метросальпінгографія – маткові труби прохідні, внутрішньоматкової патології немає.
Які ключові повідомлення треба донести пацієнтці відносно стану її здоров’я, її репродуктивних планів і причин ненастання вагітності?
оберіть необхідний варіант відповіді
Яке первинне обстеження призначити для пацієнтки?
оберіть необхідний варіант відповіді
☝️ОТРИМАНІ НАСТУПНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДООБСТЕЖЕННЯ:

➡️17-ОКП – 0,8нг/мл (N)

➡️Пролактин – 29,3нг/мл (референті значення 2,8 - 29,2)

➡️ТТГ –1,8 мкОд/мл(N)

➡️Індекс вільного тестостерону – 8,8 (↑) (загальний Т – 2,3 нмоль/л, ССГ – 26нмоль/л)

➡️ДГЕА-с – в межах норми

➡️ФСГ – 3,1 Од/мл

➡️ЛГ-5,8 Од/мл

➡️АМГ – 3,2м нг/мл

➡️Індекс НОМА – 3,5; глікований гемоглобін – 5,2%

➡️25-гідроксивітамін D – дефіцит

➡️Ліпідний профіль – помірний ризик, амінотрансферази – в межах норми
Оберіть варіант клінічного діагнозу за результатами дообстеження?
оберіть необхідний варіант відповіді
Яку тактику слід рекомендувати пацієнтці з уваги на клінічний діагноз і репродуктивні плани?
оберіть необхідний варіант відповіді
☝️ВАРІАНТ ПРАВИЛЬНОГО ДІАГНОЗУ ТА РЕКОМЕНДАЦІЙ:

➡️Безпліддя вторинне, ановуляторне. СПКЯ, фенотип А (хронічна ановуляція, клінічна і біохімічна гіперандрогенія (зниження ССГ), полікістозний морфотип яєчників по УЗД). Функціональна гіперпролактинемія. Дефіцит вітаміну Д. Ожиріння ІІ ступеня. Інсулінорезистентність.

➡️Для прегравідарної підготовки необхідно: в першу чергу нормалізація ІМТ та усунення інсулінорезистентності із застосуванням медикаментозної терапії для швидшого досягнення результату, що має призвести до відновлення овуляторних циклів. Також нормалізація пролактину, рівня віт Д, саплементація фолієвої кислоти та Омега -3
Оберіть оптимальний варіант комплексної 3-х місячної терапії для даної пацієнтки з урахуванням репродуктивних планів
оберіть необхідний варіант відповіді
☝️ВАРІАНТ ЕКСПЕРТНОЇ РЕКОМЕНДАЦІЇ:

➡️Налаштувати пацієнтку на поступове отримання ефекту та призначити: Саксенда® (ліраглутид) починаючи з 0.6 мг/ на добу з поступовим збільшенням дози щотижня на 0,6 мг до досягнення добової дози, що становить 3 мг/добу в поєднанні з регулярними кардіотренуваннями та дієтою з обмеженням простих вуглеводів
➡️Міо-інозітол – Інофолік Софтгель 1 капсула 2 р/д тривало
➡️Циклодинон® 1 табл. на добу 3 місяці з послідуючим контролем рівня пролактину
➡️Декрістол® 4 тис. ОД на добу до нормалізації рівня 25-(OH)D після чого перейти на профілактичну дозу 2 тис. ОД тривало
➡️Комплекс вітамінів та мінералів – Сумавіт матерна, що містить фолат четвертого покоління Quatrefolic® та Омега-3
➡️Подальшу тактику визначити по результатах даного етапу (окружність талії, Індекс НОМА, характеристики циклу)
Чому Саксенда® (ліраглутид) є препаратом вибору для лікування ожиріння, викладеної вище клінічної ситуації?
оберіть необхідний варіант відповіді
Чи не буде передозування фолатів при одночасному призначенні Інофолік софтгель та Сумавіт матерна для пацієнтки?
оберіть необхідний варіант відповіді
☝️КЛІНІЧНИЙ КЕЙС №3

💁‍♀️Пацієнтка 56 років звернулась зі скаргами на приливи жару до 8 разів на добу, нічні поти, погіршення сну, загального самопочуття, працездатності, прогресивне збільшення ваги.

🔹Пологів 2, фізіологічні. Менопауза з 55 років (аменорея 14 місяців).

🔹Об’єктивно: ІМТ - 31,2, окружність талії 111см, співвідношення талія/стегна – 0,8; стрій, чорного акантозу немає, гірсутизму немає, АТ-120/70мм.рт.ст.

🔹Соматичну патологію, постійний прийом медикаментів заперечує.

🔹В гінекологічному анамнезі – передменструальний синдром, ациклічна мастодинія/масталгія, що погіршувалась при спробах прийому КОК (в зв’язку з цим пацієнтка упереджено ставиться до всіх гормональних препаратів).

🔹В сімейному анамнезі не має цукрового діабету, ранньої гіпертензії, тромбозів.

🔹УЗД органів малого тазу: Матка в anteflexio, 36Х30Х34мм, міометрій однорідний. Ендометрій – 2,8мм, структура однорідна. Яєчники – розміри і структура відповідають стану менопаузи. Маткові труби не візуалізуються, рідини нема. Об’ємних утворів, розширення тазових вен не виявлено.

🔹Мамографію проходить регулярно, категорія BIRADS -1.

🔹Обстежена терапевтом: ЕКГ, загальноклінічні показники, СРБ, ліпідний профіль, печінкові проби, ТТГ, пролактин - в межах норми.

🔹Дефіцит віт Д.

🔹Індекс НОМА – 2,6; глікований гемоглобін 4,2%.

Які ключові повідомлення треба донести пацієнтці відносно її гормональних змін та перспектив збереження здоров’я в менопаузі?
оберіть необхідний варіант відповіді
Сформулюйте клінічний діагноз для даної пацієнтки. Чи потребує вона додаткового гормонального обстеження?
оберіть необхідний варіант відповіді
☝️ВАРІАНТ ПРАВИЛЬНОГО ДІАГНОЗУ ТА РЕКОМЕНДАЦІЙ:

➡️Постменопауза. Синдром вазомоторних менопаузальних порушень. Ожиріння І ступеня. Інсулінорезистентність. Дефіцит віт. Д.
➡️Пацієнтка не потребує додаткового обстеження
Оберіть варіант комплексної терапії для представленої клінічної ситуації:
оберіть необхідний варіант відповіді
☝️ВАРІАНТ ЕКСПЕРТНОЇ РЕКОМЕНДАЦІЇ:

➡️Менопаузальна гормональна терапія - ФЕМОСТОН® КОНТІ МІНІ з контролем ефективності через 2-3 міс.,
➡️Мастодинон® перші 3 міс. прийому МГТ для попередження нагрубання молочних залоз з уваги на анамнез
➡️Кардіотренування
➡️Харчування з обмеженням простих вуглеводів, продуктів з високим глікемічним індексом
➡️Можливе призначення медикаментозної корекції ожиріння - Саксенда® (ліраглутид), комплекс Міо- та D-Кіро інозитолу - Інофолік Комбі по 1 капсулі двічі на день - незалежно від прийому їжі не менш ніж 6 місяців.
➡️Декрістол® не менш ніж 5600 МО/добу, дозування можна збільшити до 8000-1000 МО/добу
Чому ФЕМОСТОН® КОНТІ МІНІ є препаратом вибору для даної пацієнтки?
оберіть необхідний варіант відповіді
Прізвище, ім`я, по батькові
Ваш мобільний телефон
Ваш особистий e-mail
Close
Telegram
WhatsApp
Viber
Mail
Phone

За будь-яких питань просимо звертатися до координаційного центру ГО «УММА»:
тел. (096) 369 77 11, (096) 714 87 26, (095) 605 85 45, (097) 674 51 56